Demande de Transport CPAM

 

DEMANDE DE TRANSPORT CPAM

    Etes-vous en situation de handicap moteur, nécessitant un déplacement en fauteuil roulant ?

    Avez-vous une prise en charge Sécurité Sociale à 100% (dans le cadre d’une ALD) ?

    Vous devez nous envoyer votre attestation de droits ouverts par le lien ci-dessous :

    Ou nous la faire parvenir par courrier une fois le transport accepté.

    Vous êtes en possession d’une Prescription Médicale de Transport, délivrée par votre médecin pour la prise en charge de votre transport par la Sécurité Sociale ?

    Nous ne serons pas en mesure de prendre en charge votre transport à travers le dispositif CPAM. Vous pouvez vous orienter vers des prestataires VSL ou nous demander un devis à régler par vos soins.

    Vous devez nous envoyer votre Prescription Médicale de Transport (Cerfa 11 774) par le lien ci-dessous :

    Ou nous la faire parvenir par courrier une fois le transport accepté.

    La prescription concerne :
    Un transport régulier

    Un transport pour hospitalisation

    Un transport > à 150 km

    « Si vous avez coché « NON » aux 3 questions précédentes, vous ne pouvez pas remplir le formulaire ci-dessous. Nous ne serons pas en mesure de prendre en charge votre transport à travers le dispositif CPAM. Vous pouvez vous orienter vers des prestataires VSL ou nous demander un devis à régler par vos soins. »

    Informations sur la personne transportée :

    Adresse du départ :

    Adresse d'arrivée :


     

    *informations obligatoires